Gli obiettivi possibili di un trattamento della balbuzie sono, sinteticamente:
- La fluenza dei normali
- La “superfluenza” (parlare lento e rilassato, allungando i suoni, legando le parole in modo da prevenire l’insorgenza della tensione che accompagna le ripetizioni ed i blocchi della balbuzie ma, comunque, parlare in modo “innaturale” soprattutto dal punto di vista prosodico)
- La balbuzie accettabile
Balbus trova applicazione nel perseguimento, in particolare, dei primi due obiettivi favorendo la fluenza naturale e il raggiungimento di una “superfluenza” caratterizzata da una prosodia naturale ottenuta utilizzando biofeedback uditivo e visivo, secondariamente propriocettivo, manipolando unicamente velocità di articolazione e volumi (intensità di emissione); sfruttando i principi dell’apprendimento motorio si riduce la tensione sugli articolatori senza necessità di modificare le relazioni temporali tra le diverse unità sillabiche della parola, di utilizzare lo scaffolding o le istruzioni del terapista (che implicherebbero il coinvolgimento della memoria dichiarativa). L’uso sistematico dello strumento favorisce apprendimento, generalizzazione e mantenimento.
Principali riferimenti bibliografici
I balbuzienti hanno un controllo sensomotorio degli articolatori inadeguato; un feedback visivo può migliorarne le performance.
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La fluenza migliora usando rallentamento articolatorio e iperarticolazione; l’incremento del feedback (propriocettivo, visivo, acustico) stabilizza il sistema sensomotorio.
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Poiché i balbuzienti migliorano e coordinano meno rispetto ai normofluenti, generalizzano e mantengono con maggiore difficoltà, l’allenamento motorio favorisce risposte con minor ritardo temporale e maggiore precisione.
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I balbuzienti hanno incompetenze nel controllo sensomotorio a partire da feedback uditivi interni-esterni. L’uso di feedback esterni supplementari può migliorare la fluenza.
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I balbuzienti dimostrano, in studi acustici, di avere una maggiore lunghezza nelle vocali, una più lenta transizione tra consonanti e vocali, un ritardo nell’onset nella sonorizzazione delle consonanti sonore quando parlano fluentemente. Ne consegue che un rallentamento del rate sillabico può favorire la fluenza.
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I risultati degli studi acustici sono confortati da studi cinematici. Ne consegue che un rallentamento del rate sillabico può favorire la fluenza.
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I balbuzienti hanno una ridotta capacità centrale nel valutare le relazioni tra efferenze e afferenze durante lo speech; di conseguenza impiegano più tempo (sono lenti) o impiegano più risorse a scapito di altre funzioni, nel valutare tali relazioni. Ne consegue che un rallentamento del rate sillabico può favorire la fluenza, consentendo l’utilizzo delle risorse necessarie.
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La codifica fonologica è costituzionalmente più lenta nei balbuzienti e vengono generati degli errori fonologici (danno) per la competizione di molti fonemi tra di loro; nel tentativo di correzione si generano blocchi (con aumento della tensione muscolare), ripetizioni e prolungamenti.
I balbuzienti beneficiano del rallentamento nel rate sillabico poiché disporranno di più tempo per la codifica fonologica visto che l’errore è fonologico, non semantico, lessicale o sintattico.
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Dal punto di vista dell’allocazione delle risorse, il balbuziente lottando per pianificare e/o produrre un linguaggio fluente per vincere i numerosi breaks, sovrautilizza le limitate risorse delle sue FE, inclusi gli aspetti relativi all’attenzione, per compensare la disregolazione di processi incompetenti altrimenti automatici alla base della fluenza.
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Esistono tecniche di riabilitazione della balbuzie basate sul doppio compito: lettura corale, gesti regolatori intesi per lungo tempo come distrattori. Alcuni lavori suggeriscono che compiti concorrenti possono indurre un miglioramento della fluenza per i seguenti motivi:
- Perché le persone vengono distratte dall’abituale modo di parlare (costruito) lasciando spazio ad un parlare più automatico; il miglioramento sarebbe perciò imputabile ad una ridistribuzione dell’attenzione ed al minore controllo sull’esecuzione verbale; verrebbe mitigato lo stato di allerta attentivo che risulterebbe distruttivo sulla fluenza
- Perché si verifica una diminuzione dell’ansia anticipatoria che sottraendo attenzione alla consapevolezza, riduce le disfluenze
- Perché in una ipotesi di organizzazione gerarchico modulare il secondo compito consentirebbe un miglioramento grazie all’aumento di attenzione richiesto per coordinare più attività contemporaneamente
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Attivazione nei balbuzienti dell’opercolo frontale e dell’insula destri
Aree che sono coinvolte in:
- Percezione e produzione melodico-prosodiche
- Gestione delle componenti sopra segmentali dello speech
- Compiti di stima temporale
- Compiti che richiedono attenzione (B)
- Compiti verbali fonologicamente complessi e non ripetitivi
Ipoattivazione bilaterale delle aree uditive
La disfunzione attiene all’automonitoraggio che il soggetto mette in opera nel sincronizzare ed integrare le sequenze di attività messe in moto in parallelo nell’intento di dire qualcosa, scegliendo le opportune componenti linguistiche e provvedendo alla relativa esecuzione motoria.
Disfunzione dei gangli della base
Hanno un ruolo – lo striato – (B) nell’apprendimento motorio (memoria procedurale) e nei (B) comportamenti regolabili attraverso rinforzi e punizioni (forte coinvolgimento del sistema dopaminergico*, nella bilancia fra recettori D1 e D2.
tecniche attente all’attacco vocale, alla coarticolazione, alla velocità, alle pause, volte ad incrementare i tempi di transizione intersillabica (B) sembrano le più appropriate in funzione del rafforzamento da parte dell’emisfero di sinistra degli aspetti temporali segmentali del linguaggio.
Allo stesso tempo tali tecniche, in quanto basate anche sulla propriocezione, favoriscono il perseguimento della sincronizzazione (B) poiché sopperiscono al deficit del circuito CSTC, deautomatizzando il movimento ed incrementando l’attenzione sul compito da eseguire (doppio compito) (B).
Le terapie che vicariano l’informazione sensoriale difettosa, possono favorire la sincronia nei comandi motori sottesi alla produzione verbale (B).
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Apprendimento motorio – Biofeedback
Feedback aumentato -focus esterno- non intenzionalità -difficoltà allettanti- pratica variabile.
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Relativamente all’efficacia del rallentamento, del contatto morbido, delle pause.
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Fluenza naturale. Sentire, pensare e parlare normalmente
Verbalità regolare, morbida, contiene solo sporadiche disfluenze. La parola fluisce apparentemente con poco sforzo, il soggetto non presta attenzione a come parla e a come gestire la fluenza:
- Obiettivo realistico in epoca prescolare
- Obiettivo non realistico nelle altre età (guarire definitivamente sul versante dei sintomi aperti e coperti) – esistono vincoli al fatto che la speech terapie modifichi strutture e processi psicologici e biochimici, anche se c’è evidenza che modifichi il funzionamento cerebrale
Superfluenza o fluenza controllata. Produzione verbale normale o quasi, ma a prezzo di sforzo da parte del paziente
Presenti poche disfluenze. Il paziente paga un prezzo in termini di attenzione e self-management dei momenti di disfluenza (che l’ascoltatore percepisce) che lo distraggono dai contenuti.
A seconda dell’abilità nel gestire la coordinazione di respirazione, fonazione ed articolazione, questo tipo di fluenza può essere avvertita come instabile.
È simile a quella prodotta da un parlatore normale in condizioni di stress emotivo e comunicativo; é un compito faticoso, in quanto multitasking – sostituisce una anormalità con un’altra.
Trattamento intensivo di 12 giorni (originariamente 21)
- Inizialmente uso di prosodia naturale, parlando in modo estremamente lento, allungando le sillabe (prolonged speech), cercando di non interrompere la fonazione (verbalizzazione continua)
- Acquisita familiarità introduzione dell’attacco morbido all’inizio della fonazione, (graduale onset delle consonanti a partire da affricate sonore, fricative sorde, esplosive) senza tensione o sforzo (dall’emissione afona fino alla sonorità normale) utilizzando un computer in grado di rilasciare un feed back sull’accuratezza dell’esecuzione
- Progressivamente i prolungamenti delle sillabe venivano diminuiti, la velocità sillabica aumentata e l’ausilio del feedback uditivo progressivamente ridotto fino all’eliminazione
Il programma prevede generalizzazione in task linguisticamente crescenti e carryover nei contesti comunicativi quotidiani.
The Hollins precision fluency shaping program – Hollins fluency system II (Webster, ’74-’79; Kassel, Von Gudenberg, 2006)